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【摘要】 目的:探讨75例前、后交叉韧带分别或同时损伤后关节镜下应用LARS人工韧带时重建前、后交叉韧带损伤18例,重建材料采用LARS人工韧带。术后随访10~42个月,采用国际膝关节文件委员会韧带标
骨关节炎(osteoarthritis,OA)是由多种因素相互作用引起以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性关节炎疾病,是膝关节炎症中最常见的病因。膝关节骨性关节炎在老年人群中最为常见。膝骨关节炎是关节软骨退行性改变致软骨丢失、破坏,伴有关节周围骨质增生反应的疾病,又称骨关节病、退行性关节炎,增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。60岁以上的人群中患病率达50%,75岁的人群则达80%,女性多于男性,且人数还在不断增加。是发病率仅次于冠心病的第二位常见疾病,病因尚不明确,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等可能有关。原发性骨关节炎系指随年龄老化而不和其他疾病相关的关节病变,继发性骨关节炎则由损伤、炎症、遗传及代谢内分泌等疾病所引起。一、病因 骨关节炎的病因不是完全明确。但一般认为与衰老、劳损外伤、炎症、肥胖、遗传、代谢和免疫等多种因素有关。1 衰老与老化2 运动、外伤与废用3 肥胖4 遗传5 骨内高压6 T-2毒素二、病理基础 本病的病理基础是关节软骨的改变,一般认为由于软骨的磨损超过软骨的修复能力所致,常发生于负重关节,早期于光镜下可见软骨细胞减少,脂肪退行性变和胶原纤维的改变,其后在软骨表面可见多数软化灶,软骨失去光泽,颜色变黄,表面粗糙不平,进而出现裂隙,表面剥落糜烂,引起软骨下骨质暴露,脱落的小碎片可引起滑膜炎症。与此同时,软骨下骨在承受压力和磨损的最大部位发生象牙样变和增厚,于软骨边缘韧带附着处形成骨赘,即一般所谓骨刺,而外周承受压力较小的部位骨质萎缩,X线表现为骨质疏松,有时于软骨下骨质内尚可见到大小不一的囊腔状改变,系由于骨小梁的微细骨折而引起的粘液样和纤维蛋白性改变。三、临床症状 膝关节增生性骨关节炎病人最常诉说的症状为膝关节疼痛及僵硬感,明显的特点为疼痛及僵硬感在活动后得到减轻,而刚开始活动时疼痛较为严重,休息后膝关节可有僵硬感,活动欠灵活,改变体位比较困难。还有的病人常诉说夜里膝部疼痛明显,这往往是由于并发关节内炎性病变,造成关节囊挛缩,骨内充血,导致髓腔压力增高。有的病人可伴有膝关节肿胀,活动范围受限,病人常诉膝关节不能伸直,下蹲困难。还可见到大腿肌肉萎缩或关节变形。四、治疗方法1、非手术疗法非药物治疗:针对不同病人,可通过功能锻炼、物理疗法(热疗、冷疗、超声波等),达到增加局部血液循环和松弛肌肉的目的。因受累关节有适应倾向,所以功能锻炼是至关重要的。有报道表明,多种康复治疗手段联合应用,能明显提高膝骨关节炎的治疗效果。药物治疗:对于骨性关节炎的患者,控制关节疼痛是必不可少的,但由于仍找不到理论依据,对于膝骨关节炎的治疗多选用:(1)镇痛剂:扑热息痛是OA止痛的首选药物。对扑热息痛疗效不好或急性炎症渗出的患者,可选择非甾体类抗炎药(NSAIDs)。(2)关节腔内用药:常用的有糖皮质激素和透明质酸(HA)。(3)中草药:中药治疗膝骨关节炎的药效学研究正在积极进行当中,对膝骨关节炎病因、病理认识的不同,分别采用中药内服外敷。处方用药以牛膝、当归、熟地、黄芪、威灵仙、甘草、白芍、独活、杜仲、鸡血藤等药物为主。2、手术治疗(1)截骨术:通过股骨髁上或胫骨高位截骨,以改变膝关节生物力线,增加关节间隙,改变关节负荷,达到骨内压降低,促进新关节面形成,从而减轻关节疼痛。(2)关节清理术:临床上常采取关节切开或关节镜来行关节清理术,将关节内增生的滑膜及游离体取出,并磨削骨赘、关节软骨及退变的半月板,进而反复冲洗关节腔,以改善关节腔内环境。(3)关节置换术:膝骨关节炎晚期,关节严重畸形、关节软骨退变、关节活动受限、对非手术治疗效果不佳者,采用关节置换术。关节置换术分为半关节置换、单髁置换、全膝关节置换。半关节置换术主要用于年轻肥胖、活动较多及某些胫骨平台骨折的患者,而不宜行全膝关节置换术或单髁置换术。它要求患者术前膝关节结构稳定、股骨髁关节面基本正常、无明显畸形和软组织病变。单髁置换术仅用于病变只累及一侧间隔或单髁、术前膝关节韧带基本正常的患者。人工全膝关节置换术主要用于年龄较大、活动较少的患者。国内报道,自20世纪70年代初髁型人工膝关节开始用于临床,经10年随访,其成功率已接近90%。(4)其它疗法 近年来软骨、软骨膜或骨膜移植等治疗正在进一步应用研究中。
膝关节是人体最大、结构最复杂的关节,由关节囊包裹股骨下端、胫骨上端以及前方的髌骨(膝盖骨)成。半月板位于胫骨关节面上,有内侧和外侧半月形状。内侧半月板呈“C”,外侧半月板呈“O”形,其活动度较内侧半月板大。 半月板的作用重要,作为关节填充物,使股骨髁和胫骨髁的关节面相适应,减少胫骨和股骨的直接接触,防止关节囊和滑膜在膝关节运动时撞击,保持正常膝关节的稳定性。 膝关节是全身所有关节中最易受损伤的关节。半月板则是膝部最常见损伤之一,以青壮年居多。当下肢负重,处于足部固定,膝部略屈的位置,关节突然内旋、伸膝或外旋、伸膝,即可能引起半月板撕裂损伤。日常劳作、生活中,挑、抬重物,或骑自行车匆忙下车站立不稳之际;或在激烈的足球、篮球等运动中,运动员拼抢时,都可能发生半月板损伤。长期从事蹲位或半蹲位工作,如汽车修理工,反复蹲下起立,半月板磨损严重,极易损伤。 半数以上病例有膝关节“扭伤”史。急性受伤时,有人自己能听到关节内响声。往往同时伴有关节囊内壁滑膜损伤,引起关节内出血、渗液。伤后关节逐渐肿胀,持续疼痛。经过休息及一般消肿止痛治疗,症状减轻,但在运动中的某种体位往往发生疼痛,体位改变后疼痛可能消失。疼痛部位在两侧关节间隙。可行走,但乏力,上下楼梯时尤为明显,常打软腿,影响工作和生活。病程长者,股四头肌会逐渐萎缩。有的病人行走时,突然觉得膝关节疼痛异常,不能活动,甚至跌倒。忍痛,活动活动小腿后,又可以恢复行走。这种症状称为关节交锁,是损伤的半月板卡住关节的缘故。部分病人,膝关节活动时感到弹动并听到弹响声。 治疗方法 1.非手术治疗 急性半月板损伤常采用保守治疗。关节有明显积液(或积血),应在严格无菌操作下抽出积液;关节“交锁”,应用手法解除。经过休息和制动康复一段时间后症状和体征可消失。 2.手术治疗 如经非手术治疗无效,症状和体征明显,诊断明确者,应及早手术,以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎,两周后开始下地行走,一般在术后2~3个月可恢复正常功能。 对于半月板损伤的具体治疗方法可以分为半月板修整术、半月板部分切除术、半月板完全切除术、半月板修复术、半月板重建术以及盘状半月板成形术等。关节镜处理半月板损伤,手术创伤小,恢复快。膝关节镜下半月板切除术后的疗效差异与以下因素有关: (1) 半月板损伤的部位与损伤类型;(2) 半月板组织切除的量; (3) 关节的力线; (4) 关节炎的程度; (5) 韧带的稳定程度; (6) 患者的年龄。
王某某,男53岁。左侧髋关节开放复位术后伴跛行44年,疼痛伴活动障碍半年。诊断:左侧先天性髋关节脱位,双侧股骨头坏死。接受左侧全髋关节置换术,使得因脱位离开髋臼多年的股骨头归位,重建正常的髋关节结构。现在患者疼痛缓解,恢复正常生活。 术前骨盆平片可见左髋关节先天发育不良伴股骨头脱位 股骨头坏死 术前髋关节的正侧位,股骨头可在形成的假臼中适当活动,但是患者髋关节功能受到很大的限制且疼痛明显术后可见在原髋臼中心重建髋关节,关节功能恢复
陈某某,女,76岁。双膝关节骨性关节炎并膝内翻。术前双膝关节疼痛,行走困难,采用双侧膝关节表面置换后,患者疼痛缓解,生活自理,幸福尊严地安渡晚年。 术前双下肢站立位片可见左膝严重内翻畸形 术前双膝正位片 可见关节严重退变 屈曲45度处可见双膝后踝同样磨损严重 术后双膝正位片,假体位置良好,下肢力线恢复 术后一个月双膝关节假体位置良好
张某某,女,57岁。1974年因左股骨颈陈旧性骨折行左侧人工全髋关节手术,术后仍感髋关节疼痛,左下肢短缩。2000年又行左髋关节翻修手术。2008年4月行走时突然出现左髋部弹响,剧烈疼痛和活动困难。诊断:左侧人工全髋关节术后假体松动和股骨骨缺损。再次接受特制加长柄人工髋全关节置换手术,术后两周恢复下地行走。 术前骨盆平片,可见假体松动、钢丝断裂 术前髋关节正侧位片,可见假体松动术后见翻修假体位置良好
端某某,女,79岁。双膝骨性关节炎。术前双膝严重疼痛,不能完全伸直,屈膝缓慢行走。采用膝关节表面置换手术,术后在康教授指导下经过规范的康复锻炼,恢复正常行走,无疼痛。 术前双下肢的照片 术前双膝X线片 可见膝关节内翻畸形 术中膝关节面可见软骨严重退变、剥脱 术后X线片双下肢力线恢复
刘某某,40岁,男性。车祸导致膝关节肿痛,活动障碍,不能行走。采用关节镜下LARS人工韧带重建膝前后交叉韧带微创手术,小切口,最少的出血,最轻微的手术创伤,术后很快恢复,重返工作岗位。 术前MRI 术前膝关节正侧位片 术后膝关节正侧位片(可见固定人工韧带的螺钉)手术切口 为微创切口,长度大约0.5-1.5cm
郁某某,女,62岁。右髋疼痛8年,左髋疼痛3年伴跛行。诊断:双侧股骨头坏死。一次住院接受双侧全髋关节置换手术,省钱省事省力,术后经规范化康复锻炼,完全恢术前骨盆平片可见双侧股骨头坏死术前左髋关节正侧位片术前右髋关节正侧位片术后双侧髋关节假体位置良好,关节功能恢复